病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
療養費、高額療養費、付加金支給申請書
添付資料

該当診療分の医療機関の領収書のコピー

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
提出先

健保組合

注意事項
  1. 国や自治体から医療費助成を受けられている方は、健保組合からの給付金と重複受給になるため申請はできません。
    医療費助成(例)
    ・乳幼児医療費助成
    ・子ども医療費助成
    ・ひとり親家庭等医療費助成
    ・心身障害者医療費助成
    ※重複受給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。
  2. 払い戻しは医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から5ヵ月以上かかります。
申請書類

「第三者行為による傷病届」

添付資料

※申請書をご参照ください

提出期限

ただちに

提出先

健保組合

注意事項

取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
申請書類は健保組合よりお送りします。

申請書類
傷病手当金請求書
添付資料
傷病手当金状況報告書(退職後、継続して申請する場合、毎回添付が必要)
健康保険加入履歴申告書(当健保加入3年以内に申請する場合の初回に必要)
負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
提出先

在職中の方は事業主経由で健保組合へ提出
退職された方は直接健保組合へ提出(郵送可)

申請書類
療養費、高額療養費、付加金支給申請書
添付資料

①領収書原本 ※コピー不可
②封筒に入った診療報酬明細書(レセプト)※開封厳禁

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
提出先

健保組合

支給額

保険診療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額

申請書類
療養費、高額療養費、付加金支給申請書
治療用装具を購入した場合【記入見本】
靴型装具について
添付資料

①医師が治療上装着を必要と認めた証明書(作製指示書)原本 ※コピー不可
次の事項が記載されていること。
・受診者の氏名、傷病名
・医療機関の名称、所在地、診察した医師の氏名
・疾病、または負傷の治療上、装具が必要であると認めた年月日
・治療用装具の装着を確認した年月日
②領収書原本 ※コピー不可
装具製作事業者が発行し、次の事項が記載されていること。
・料金明細(内訳別に、名称・採型区分・種類等、価格を記載)
・オーダーメイドまたは既製品の別(既製品の場合、製品名を含む)
・治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
③靴型装具の場合のみ装具の写真
別紙「治療用装具(靴型装具)の療養費支給申請について」をご熟読いただき、写真を用意してください。

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
提出先

健保組合

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

申請書類
療養費、高額療養費、付加金支給申請書
小児弱視等の治療用眼鏡を作成した場合【記入見本】
添付資料

①療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示書原本 ※コピー不可
②治療用眼鏡を作成または購入した際の領収書原本 ※コピー不可
宛名は本人(お子様)の名前で、フレーム○円、レンズ○円等を具体的に記入してあるもの
③検査結果(眼鏡処方箋、但し作成指示書に視力等の検査結果の記入があれば不要)

提出先

健保組合

支給額

基準料金から自己負担分を差し引いた額

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