保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）
退職日から5日以内
事業主経由で健保組合へ提出
退職日から20日以内
健保組合
・納付期限や資格喪失となる事由等、法律に細かく定められています。制度の内容を十分理解したうえで、ご検討ください。
保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）
※資格喪失日以降にご返却ください。
【再就職など他の社会保険に加入される場合】
・新しい保険証のコピー
健保組合
■任意の申出による喪失について
- 資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
受理された日とは、投函した日ではなく健保組合に到着した日になりますので、月末近くの投函はご注意ください。
（例）
・1月31日 当組合着→2月1日資格喪失 (1月分の保険料納付で終了）
・2月 1日 当組合着→3月1日資格喪失 (2月分の保険料納付が必要） - 申出後に資格喪失を取り消す事（任継に戻る事）はできません。
- 保険証は申出書に添付せず、資格喪失日以降速やかにご返却ください。
※資格喪失後、保険証は保険者に返却する事が法令等で定められています。
健保組合
「被扶養者届（異動届）」、「扶養を必要とする理由書」
※各事業所健保担当者から入手してください
・続柄・世帯全員記載の住民票原本（交付日から3ヵ月以内のもの・個人番号は省略してください）
対象者が16歳以上の場合は、被保険者に扶養されていることを証明する書類（以下）
【配偶者】
・収入あり
①給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細の写し
②自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」の写しおよび「収支内訳書」の写し
③年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」の写しおよび「年金額改定通知書」の写し
・収入なし
非課税証明書
【子供】
在学証明書
【父・母】
・収入あり
①給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細の写し
②自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」の写しおよび「収支内訳書」の写し
③年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」の写しおよび「年金額改定通知書」の写し
・収入なし
非課税証明書
【その他】
・夫婦共同扶養の場合（被保険者の配偶者が被扶養者になっていない場合）
→被保険者、配偶者それぞれの直近の源泉徴収票の写し
・別居の場合
→送金証明（直近3ヵ月の振込実績のわかる証明の写し/現金での受け渡しは不可）
→仕送り額の月の送金下限額は、50,000円/人 となります。
※但し、被保険者の単身赴任による別居と、子の就学のための別居は不要
※状況により追加で書類をご提出いただく事があります
事由発生から5日以内
事業主経由で当組合へ提出
「被扶養者届（異動届）」、「扶養を必要とする理由書」
※各事業所健保担当者から入手してください
・続柄・世帯全員記載の住民票原本（交付日から3ヵ月以内のもの・個人番号は省略してください）
【配偶者】
・収入あり
①給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細の写し
②自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」の写しおよび「収支内訳書」の写し
③年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」の写しおよび「年金額改定通知書」の写し
・収入なし
非課税証明書
・別居の場合
→送金証明（直近3ヵ月の振込実績のわかる証明の写し/現金での受け渡しは不可）
→仕送り額の月の送金下限額は、50,000円/人 となります。
※但し、被保険者の単身赴任による別居は不要
事由発生から5日以内
事業主経由で当組合へ提出
「被扶養者届（異動届）」、「扶養を必要とする理由書」
※各事業所健保担当者から入手してください
・続柄・世帯全員記載の住民票原本（交付日から3ヵ月以内のもの・個人番号は省略してください）
・夫婦共同扶養の場合（被保険者の配偶者が被扶養者になっていない場合）
→被保険者、配偶者それぞれの直近の源泉徴収票の写し
事由発生から5日以内
事業主経由で当組合へ提出
「被扶養者届（異動届）」、「扶養を必要とする理由書」
※各事業所健保担当者から入手してください
・続柄・世帯全員記載の住民票原本（交付日から3ヵ月以内のもの・個人番号は省略してください）
・退職証明書または離職票の写し
※状況により追加で書類をご提出いただく事があります
事由発生から5日以内
事業主経由で当組合へ提出
理由書に失業給付受給予定の有無を記入
予定なし→ハローワークにて「法第4条第3項不該当」の印が押印された離職票のコピーが必要
「被扶養者届（異動届）」
※各事業所健保担当者から入手してください
被保険者証（必須）、限度額適用認定証（持っていれば）、高齢受給者証（持っていれば）
事由発生から5日以内
事業主経由で当組合へ提出
該当診療分の医療機関の領収書のコピー
健保組合
- 国や自治体から医療費助成を受けられている方は、健保組合からの給付金と重複受給になるため申請はできません。
医療費助成（例）
・乳幼児医療費助成
・子ども医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・心身障害者医療費助成
※重複受給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。 - 払い戻しは医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、診療月から5ヵ月以上かかります。
「第三者行為による傷病届」
※申請書をご参照ください
ただちに
健保組合
取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
申請書類は健保組合よりお送りします。
①領収書原本 ※コピー不可
②封筒に入った診療報酬明細書（レセプト）※開封厳禁
健保組合
保険診療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
①医師が治療上装着を必要と認めた証明書（作製指示書）原本 ※コピー不可
次の事項が記載されていること
・受診者の氏名、傷病名
・医療機関の名称、所在地、診察した医師の氏名
・疾病、または負傷の治療上、装具が必要であると認めた年月日
・治療用装具の装着を確認した年月日
②領収書原本 ※コピー不可
装具製作事業者が発行し、次の事項が記載されていること
・料金明細（内訳別に、名称・採型区分・種類等、価格を記載）
・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、製品名を含む）
・治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
③装具の写真（靴型・既製品の場合）
別紙「治療用装具（靴型・既製品）の療養費支給申請について」をご熟読いただき、写真をご用意ください
健保組合
基準料金から自己負担分を差し引いた額
①療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示書原本 ※コピー不可
②治療用眼鏡を作成または購入した際の領収書原本 ※コピー不可
宛名は本人（お子様）の名前で、フレーム○円、レンズ○円等を具体的に記入してあるもの
③検査結果（眼鏡処方箋、但し作成指示書に視力等の検査結果の記入があれば不要）
健保組合
基準料金から自己負担分を差し引いた額
亡くなられた方と埋葬を行った方の関係によって添付書類が異なります
| ●被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合
●被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する場合 |
■事業主による死亡の証明
（証明が受けられない方は【A】をご参照ください。） |
| ●被保険者が亡くなり、被扶養者以外の 被保険者により生計維持されていた方が申請する場合 |
〔同居されていた場合〕
■申請者の住民票の原本 ■亡くなられた方の住民票の除票の原本
〔別居されていた場合〕 ■生計維持を確認できる書類 |
| ●被保険者が亡くなり、被保険者により生計維持されていた方がいない場合で、実際に埋葬を行った方が申請する場合 | ■埋葬に要した費用額が記載された領収書の原本
※宛名に埋葬費申請者の氏名が記載されていること ■埋葬に要した費用の明細書の写し ※霊柩車代、霊柩運搬代、霊前供物代、火葬料、僧侶の謝礼、祭壇一式料等（葬儀の際の飲食代等の費用は除く） |
| ●事業主の証明が受けられない場合【A】
●任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなられた場合 |
以下のいずれか１点
■市区村町長の埋葬許可証の写し ■死亡診断書の写し ■死体検案書の写し ■検視調書の写し |
事業主経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送可）