申請書類一覧

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被保険者証(カード)再交付申請書
氏名・生年月日・性別変更届

平成29年1月1日より給付関係の申請については、「被保険者の記号・番号」に換えて「個人番号」での申請が可能となっております。その場合申請書に加えて個人番号の確認できるものなど必要な添付書類が複数ございます。「個人番号」にて申請を行う場合には事前に健康保険組合にご相談ください。

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
健康保険加入履歴申告書(当健保加入3年以内に申請する場合の初回に必要)
傷病手当金請求書
傷病手当金状況報告書(退職後、継続して申請する場合、毎回添付が必要)

出産手当金・出産手当付加金請求書
出産育児一時金(付加金)請求書
出産育児一時金(付加金)請求書【記入見本(被保険者本人)】
出産育児一時金(付加金)請求書【記入見本(家族)】

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
療養費、高額療養費、付加金支給申請書
限度額適用申請書

現在お住まいの市区町村から医療費助成をお受けになっている方につきましては、イマジカ健康保険組合からの給付金との重複支給となるため申請はできません。ご不明の点がございましたらイマジカ健康保険組合までお問い合わせください。 医療費助成(例)
・乳幼児医療費助成
・子ども医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・心身障害者医療費助成
重複支給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。

療養費、高額療養費、付加金支給申請書
自費やイマジカ健保以外の保険証で受診した場合【記入見本】
小児弱視等の治療用眼鏡を作成した場合【記入見本】
治療用装具を購入した場合【記入見本】
靴型装具について

短期人間ドック申請書
短期人間ドック申請書(任意受診)
短期人間ドック利用補助交付申請書
生活習慣病健診等利用申込書
生活習慣病健診等費用請求書
婦人科健診申請書
婦人科健診補助交付申請書

申請フォームに入力できる環境がない方用の申請書です。

扶養を必要とする理由書

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者 保険料納付証明書 交付申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書

証明書交付申請書