申請書類一覧

各申請書は、必ず本紙をご提出ください。PDFのみは不可です。

下記のPDFをご覧いただくには、専用の閲覧ソフト「Acrobat Reader(無料)」が必要です。
お持ちでない方は下のバナーをクリックして、ダウンロード→インストールしてからご覧ください。

Get ADOBE Reader

被保険者証(カード)再交付申請書
氏名・生年月日・性別変更届

平成29年1月1日より給付関係の申請については、「被保険者の記号・番号」に換えて「個人番号」での申請が可能となっております。その場合申請書に加えて個人番号の確認できるものなど必要な添付書類が複数ございます。「個人番号」にて申請を行う場合には事前に健康保険組合にご相談ください。

傷病手当金初回申請に伴う同意書(初回申請時に必要)
傷病手当金支給申請書
傷病手当金状況報告書(退職後、継続して申請する場合、毎回添付が必要)
負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)

出産手当金支給申請書
出産育児一時金・付加金支給申請書

埋葬料(費)・付加金支給申請書
負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)

負傷原因届(ケガがもとで申請する場合に必要)
限度額適用申請書

現在お住まいの市区町村から医療費助成をお受けになっている方につきましては、イマジカ健康保険組合からの給付金との重複支給となるため申請はできません。ご不明の点がございましたらイマジカ健康保険組合までお問い合わせください。 医療費助成(例)
・乳幼児医療費助成
・子ども医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・心身障害者医療費助成
重複支給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。

療養費・付加金支給申請書
自費やイマジカ健保以外の保険証で受診した場合【記入見本】
小児弱視等の治療用眼鏡を作成したとき【記入見本】
治療用装具(靴型・既製品)の療養費支給申請について

短期人間ドック利用補助交付申請書
生活習慣病健診等費用請求書
婦人科健診補助交付申請書

申請フォームに入力できる環境がない方用の申請書です。

扶養を必要とする理由書
申立書(無職・無収入)
申立書(自営業者用)

任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者 保険料納付証明書 交付申請書
任意継続被保険者住所変更届